胸腔镜、腹腔镜联合食管切除术治疗食管癌

2012年09月19日    作者：李剑锋

腔镜食管切除治疗食管良性肿瘤开始于1992年。随着腔镜手术器械及手术技术的提高，腔镜下手术治疗食管良性疾病已被广泛采用。然而，对于更常见的需要食管切除的食管癌（以及贲门癌）的手术治疗，腔镜外科相当长时间以来缺乏突破性进展。一方面由于食管切除后需要进行消化道重建(吻合)术，而长期以来缺乏为腔镜专门设计的吻合器和简便易行的荷包缝合技术，使胃食管吻合操作技术难度大，费时费力。另一方面，出于对吻合口安全的考虑，多数作者尝试后均采取了放弃态度。因此，腔镜下荷包制作和吻合操作技术从某种程度上制约了微创食管外科的发展。因此，腔镜下食管癌切除以及胸腔内胃食管重建仅在少数医疗中心开展。

在微创技术开展较普及的一些大医院，胸外科医生除熟练掌握胸腔镜技术以外，也逐渐熟悉了腹腔镜的操作。腹腔镜下游离胃、制作管状胃等技术稍加训练即可掌握，学习曲线明显短于胸腔镜肺叶切除术。这为全腔镜下食管切除铺平了道路。

腔镜食管切除的历史较短，2001年，Nguyen报告了第1例胸腹腔镜联合食管切除胸内吻合的病例，手术虽然成功，但作者认为胸内吻合在技术上十分困难。2003年，Luketich等报道了222例微创食管切除的经验，手术成功率92.6% 。但他们采用的是胸、腹腔镜联合+颈部手工吻合技术，避开了最为复杂的镜下荷包制作和吻合。2003年，Nguyen等又报告了46例胸腹腔镜食管切除，其中41例采用的是颈部吻合，只有3例采用的胸腔内吻合。直到2008年，Nguyen等才再次报告了51例胸内吻合的胸腹腔镜联合Ivor Lewis 食管切除术，取得了成功。至此，由于美国外科公司发明的专用经口放置钉砧（Orvil系统）的出现，使得原本困难复杂的操作变得简单易行，镜下胸内吻合技术才走向成熟。

腔镜食管切除术根据切口数量大致可分为三切口术式和二切口术式。前者细分为：①胸腔镜+开腹+颈部吻合；②纵隔镜+腹腔镜(或开腹)+颈部吻合；③胸腔镜+腹腔镜+颈部吻合(Mckeown)。后者分为：①腹腔镜+开胸(Ivor-Lewis)；②胸腔镜+腹腔镜（Ivor-Lewis，胸腔内吻合）。颈部或胸内吻合各有利弊，主要应根据肿瘤位置的高低和术者习惯而确定。目前胸腔镜（右胸）+腹腔镜是最具微创优势和发展前途的术式。

北京大学人民医院胸外科是国内开展胸腔镜手术最早和技术最全面的单位，近两年又派专人去美国学习腹腔镜胃、食管良性疾病手术技术。目前已常规开展腹腔镜下贲门肌层切开术+胃底折叠术，食管裂孔疝修补术，同时已成功开展胸腔镜+腹腔镜联合食管切除术治疗食管癌，使这一胸外科第二常见病的患者同样也能享受到微创技术带来的人文关怀。